mercredi 11 mai 2011

Contrat responsable mutuelle et assurance santé


Le contrat responsable d'une mutuelle ou complémentaire santé est issu des nouveaux dispositifs, instaurés par l’assurance maladie en 2004. Cette mesure vise à promouvoir le respect du parcours de soins coordonnés par les adhérents de la mutuelle et permet aussi une exonération des charges fiscales des organismes mutualistes.

En effet depuis la réforme, la plupart des contrats mutuelles commercialisés par les assurances santé et complémentaires santé sont dits responsables. Pour être reconnu, le contrat responsable est soumis à certaines obligations, dans le but d’ouvrir l’accès à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé.


Respect du parcours de soins

Les contrats responsables fonctionnent sur les mêmes fondements que l’assurance maladie, à savoir, en fonction de la situation de l’assuré. Ainsi, si le dispositif du médecin traitant et le parcours de soins sont respectés, le contrat responsable doit prendre en charge au moins :
  • 30 % du tarif de convention fixé par la sécurité sociale chez le médecin traitant ou médecin référent
  • 30 % du ticket modérateur sur les médicaments à vignettes blanches
  • 35 % de la base tarifaire de l’assurance maladie concernant les prescriptions d’analyses
Non respect du parcours de soins




  • Le contrat responsable ne doit pas prendre en charge la majoration du ticket modérateur survenue lors d’une consultation, sans passer par le médecin traitant






  • Le remboursement de la participation forfaitaire et des franchises médicales ne sont pas inclus dans le contrat responsable






  • Le contrat responsable ne rembourse pas les dépassements d’honoraires suite à une consultation hors parcours de soins
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